（ 記様式１） 別
函 市指定管理者指定申請書 館
年 月 日
館市長 様 函
所在地または代表者の住所
申 者 名称 請
名氏の者表代 印
－ － 話電
函 館 市 南
か け管理者の指定を受た指いので申請します定の。よべ保養センターおび荘函館市ホテルひろめ や
添 書類 付
い書るす証をとこるてし有を格資の請申 類 １
そ書るす類にられこ他の約規，為行附寄，款定 類 ２
３ 法 人 に あ っ て は
， 当 該 法 人 の 登
記 事 項 証 明 書
（ 地 方 自 治 法
第 同体にあっては，条る第１２項の証明書団よ）項６０条の２第１のに認可を受けた地縁 ２
事業計画書 ４
施設の管理に係る収支計画書 ５
６ こ の 申 請 を す る 日 の 属 す る
事 計事業年度の収支算に書および事業報告前び書書年度の収支予算おらよび事業計画書な 業
７ 営 利 を 目 的
と す る 法 人 に あ っ て は
， こ の 申 請 を す る 日 の 属 す る 事 業 年 度 の 収 支 予 算 書 お よ び 事 業 計
画 書 な ら び に 直
前 民ならびに法人市税告の納税を証する書書報類の年の各事業年度収業支決算書および事 ３
必書るめ認と要が長市他のそ 類 ８
（ 記様式２） 別
誓 約 書
申 請 者 お
よ ないずれにも該当しい次ことを誓約しますの，。おその代表者（７にいがては役員を含む。） び
１ 能いなし有を力う行を為行律法者
２ 破産者で復権を得ない者
３ 地 方 自 治 法 施 行 令 第 １ ６ ７ 条 の ４ 第 ２ 項
（ 同 令 第 １ ６ ７
条 の １ １ 第 １ 項 に お
い 参る競争入札への加おを制限されているけに者む準用する場合を含。市）の規定により， て
４ 地 方 自 治 法 第 ２ ４ ４ 条 の ２ 第 １ １ 項 の 規 定 に よ る 指 定 の 取 消
し を 受 け て か ら ５ 年 を 経 過 し な い 者
， ま た は
， 指 定 管 理 者 に 指 定 す る こ と が 不 可 能 と な
り
， 若 し く は 著 し く 不
適 か取消しを受けてら者５年を経過しないの補者にと認められる事情よ候り，指定管理者の 当
５ 次 に 掲 げ る 者 が 無 限 責 任 社 員
， 取 締 役
， 執 行 役
， 監 査 役
，
理 事 も し く は こ れ ら に 準 ず る 者
， 支 配 人 ま た は 清 算 人 で あ る 団 体
（
② お よ び
③ に 掲 げ る
者 に あ っ て は
， 市 が 資 本 金
， 基 本 金 そ の 他 こ れ ら に 準 ず る も の の ２ 分 の １ 以 上 を 出 資 し
て い る 法 人 を 除 く
。
） で あ っ て
， 指 定 管 理 者 と し て 指 定 す る
こ 分の業務の主要部を団占めることとなる体該者るにより，市におけ指当定管理者の業務が と
① 議会の議員
② 市長および副市長
員されている委会設の委員および委置に員条③ 法第１８０の市５の規定により
６ 暴 力 団 員 に よ
る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律
（ 利力団およびその益るとなる活動を行う暴す者号成３年法律第７７）定第２条第２号に規 平
７ 暴 力 団 員 に よ る
不 ６７号）第２条第号第に規定する暴力団７律員関な行為の防止等にす法る法律（平成３年 当
年 月 日
所在地または代表者の住所
申 者 名称 請
名氏の者表代 印
－ － 話電
（ 記様式３） 別
団 体 概 要 書
項 内 目 容
団 の名称 体
代 者の職・氏名 表
所 地 在
設 年月日 立
資 平 現 在日 月 年 金円 本 成 千
従 平 正 人 数 年 日現在者員 月 業 成 社
非 人 社員 正
主 る業務内容 た
類 施設の管理に 似
関 る過去の業務 す
実 績
連 連 責 ： 先 絡 絡 任 者 の職・氏名
電 番 話
号 ： ： Ｆ 号 Ｘ番 Ａ
Ｅ -mail ：
※ 入 記
欄 足 じ 追 いさ。 が 合りな場い て 加してく だ は ， 準式様に
（ 記様式４） 別 グ
ル プ 構 ー 申請に 成団体の委任 状 係 る
年 月 日
館市長 様 函
た住の者表代はま地在所 所
構
成 団 体 名称
名氏の者表代 印
－ － 話電
た住の者表代はま地在所 所
構
成 団 体 名称
名氏の者表代 印
－ － 話電
た住の者表代はま地在所 所
構
成 団 体 名称
名氏の者表代 印
－ － 話電
私 達 は
， 下 記 の 団 体 を グ ル ー プ の 代 表 団
体 と し て
， 函 館 市 南 か や べ 保 養 セ ン タ
ー 一切 のすまし任委を限権。 めによび函館市ホテルひろるす関請荘申の定指の理管定指る係に者 お
た住の者表代はま地在所 所
代 団体 名称 表
代表者の氏名
※
構 載欄 が な適，は場い合り 宜追 加してく だ 成 足 さい。 団 体 記の
（ 記様式５－１） 別
事 業 計 画 書
団 の名称 体
Ⅰ 針 設の管理に係る基本方 施
１ 達 施設設置の目的が
成
で き るか
２ 確 市民の平等利用が
保 さ れ
， 市
民 サ ビス の 上が 図 ー 向 られるか
３ 運 収支計画は，管理
営 上
支 のない内容となっているか 障
４ 事業計画に
沿 安 物 た管理をっ 行うてし定 的・人的能力があるか
５ 緊 急 時 対応
な が 立されているか ど 確
６ 個
人
情 図 報 の 適正な管理が られるか
７ 雇
用
の 安 用 向 られるか 定と 雇 環境 の 上が 図
８ 環 に配 慮 境
し た 経 営 を
行 っ て いるか
９
用な ど 祉策対福 りに取 か営るいてっ行を経 障 の 雇者 ， だん組 害
10 域 地
活
動 り地や に する 貢献 が られるか と の 関 わ 域 対 図
11
個 特徴 的に項事な てい） 別 つ 事 項 に関る理管の設施（す
※評 の 価 基 準 となるため，
具 考え 方や取 針 しくて いさ。 体な的 み 方組 ， 詳を 細 に記 載 だ
（ 記様式５－２） 別
事 業 計 画 書
団 の名称 体
Ⅱ 定 指
期
間 内の年度 ご 成平（画計務業のと 年度分）
１ 業務の実施計画
※ 処 （業務 に記様書） 務を実施す上る場合を業の以容内るす 明体的に 示 だ 要 領理 仕 載 具 してく さい。 業 務
２ 図 人員体制
３ 苦
情 理， 緊急時 処 等の 対応 体制 図
※ ご 事業年度 各
と
に 作 さい。 成してく だ
（ 記様式５－３） 別
事 業 計 画 書
団 の名称 体
Ⅲ 具 務の 業
体 的 な
実 領 施 要
１ 函館市南かやべ保養センター
（ ） １
使 可等に関する 業 務 用の 許
（ ） ２
維
持 管理に関 す る 業務
（ ） ３
衛
生 管理に関 す る 業務
（ ）利用 ４
料 収に関する業務 金の 徴
（ ）指定管理者から第 ５
三 に関する業務 者への委 託
（ ピ ーア 務業いしたル 他のそ） ６ （ 自 主事業等）
２ 函館市ホテルひろめ荘
（ ） １
使 可等に関する 業 務 用の 許
（ ） ２
維
持 管理に関 す る 業務
（ ） ３
衛
生 管理に関 す る 業務
（ ）利用 ４
料 収に関する業務 金の 徴
（ ）指定管理者から第 ５
三 に関する業務 者への委 託
（ ピ ーア 務業いしたル 他のそ） ６ （ 自 主事業等）
３ が業るめ認と要必者理管定指はたま市務
（ 記様式６） 別
施 書分度年 成平（画計支収る係に理管の） 設
団 の名称 体
１ 収 入
科
訳 （円 目 ） 内 予 額 備 考 算
利 料 用
金
収 入
自 事業収入 主
合 計
２ 支 出
科
訳 （円 目 ） 内 予 額 備 考 算
件 人 費
維 管理 費 持
燃 ・ 料 費
電 ・
気 水道料 ，
清 ・
掃 警備料 ，
維 補 ・ 持
修 費
その他 ・
務 事
費
消 ・
耗
品 費
備 ・ 品 購
入 費
通 ・ 信 運 搬費
その他 ・
事 費 業
租 公課 税
・ 費 消
税
そ 他 の
合 計
備 考
１ 指 期間 内の年度 ご 管理 定
と お よ び 合 計 の 収 支
計 出してく だ 画 書 を 提 さい。
２ 収 込み で記入 し 具 は税 支 ，
体
的 算の内 ・ （任式様 意 してく さい。 な 積 訳 拠 を根 別 紙 ）で 示 だ
（
※ 件費 の内 訳 つ 途 提 。いさ） 人 に 別いては， よりに式様す定指る 出してく だ
３ 件費 な 人
ど 課 する消 税 当 税納告（申 当 ）に つ 税 不 に出支税 対 費 相 額 相 額 ては，い 租 公課 に
「
消 税 として計 だ 上 し てく 費 」 さい。
４ 消
費 税および 簡易課 旨 欄考備 いさ。 税 免 税の 対象 事者は，業のそ を 記入してくに だ の
（ 記様式７） 別 質
問 票
公
の 施 めろひルテホ市館函びよおータセン養保べやか南市館函 称名の設荘
団 称名の 体
提
出 年 月日 平成 年 月 日
連 責 ： 絡 任 者 の職・氏名
電 番 話
号 ： ： Ｆ 号 Ｘ番 Ａ
Ｅ -mail ：
質 事 問 項
